Contexte
7.1	Dans notre rapport de 1996, nous constations que le programme des Services d’ambulance du ministère de la Santé et des Services communautaires faisait l’objet de nombreuses études, ce qui est toujours le cas. En fait, plusieurs études ainsi que les discussions et les débats qui en ont découlé ont mené l’Assemblée législative à donner son assentiment en 1990 à la Loi sur les services d’ambulance du Nouveau-Brunswick. La nouvelle loi, proclamée en 1992, attribue au ministère la responsabilité de mettre sur pied à l’échelle de la province un réseau équilibré et efficace de services d’ambulance. On reconnaît ainsi qu’un service d’ambulance efficace et efficient est un service essentiel pour l’ensemble des Néo-Brunswickois.
7.2	Le ministre s’est engagé à assurer ce service à la population au moyen d’un réseau constitué par les corporations hospitalières, les municipalités, des organismes à but non lucratif (p.ex., l’Ambulance Saint-Jean) et des entreprises. Jusqu’en 1996, l’Ambulance Saint-Jean (ASJ) est le fournisseur de services dans 26 endroits de la province. Le personnel du ministère note que cela représente 37 % du total des endroits desservis dans la province et un peu moins de 20 % du volume. Toutefois, au printemps 1996, l’Ambulance Saint-Jean annonce qu’elle se retire de la prestation des services d’ambulance. Au moment de notre rapport de 1996, le ministère s’affairait à recruter des fournisseurs de services pour remplacer l’ASJ.
7.3	Comme l’ASJ fonctionnait à l’aide de bénévoles et que le financement public était minime, nous nous attendions à ce que les besoins de financement augmentent considérablement une fois les nouveaux fournisseurs de services en place. Pour montrer les répercussions de la perte de l’ASJ, nous avions prévu examiner les coûts des services de remplacement et comparer ces coûts avec ceux de 1995 pour l’ASJ.
7.4	Dans notre rapport de 1996, nous avions également indiqué que les frais d’utilisation variaient grandement à l’échelle de la province. Nous notions que la composition des sources de financement provinciales et autres de chaque fournisseur de services variait grandement aussi. Nous nous demandions si l’absence de lignes directrices en matière de financement avait mené à des inégalités de financement. Au moment de notre rapport de 1996, le ministère était en train d’examiner les frais et d’autres questions relatives au financement, mais aucune décision définitive n’avait été prise. Étant donné la situation, nous estimons important de mettre nos observations précédentes à jour dans notre rapport de 1998.
Étendue
7.5	Notre travail sur le programme des Services d’ambulance a débuté en 1996. Nous avions alors réalisé des entrevues préliminaires avec des membres du personnel du ministère et d’autres parties qui fournissaient des services d’ambulance à la population. Nous avions aussi examiné plusieurs rapports, y compris un rapport clé d’un comité législatif intitulé Les services d’ambulance au Nouveau-Brunswick. Enfin, nous avions effectué des analyses financières de différentes questions ayant trait au coût des services. Cependant, étant donné l’importance du retrait de l’ASJ comme fournisseur de services, nous avions décidé de reporter la majorité de notre travail sur le financement jusqu’à l’exercice 1998.
7.6	En 1997, nous avons poursuivi notre travail et examiné les conséquences du retrait des services de l’ASJ. Nous avons déterminé les coûts de financement annualisés que doit assumer le gouvernement pour les services qui remplacent ceux de l’ASJ et les avons comparés aux coûts de 1995 pour l’ASJ.
7.7	Nous avons également examiné et étudié les changements dans la politique de financement du ministère pour déterminer les conséquences de ces changements sur les observations de notre rapport de 1996 en ce qui a trait aux inégalités dans le financement et les frais d’utilisation.
Résumé des résultats
7.8	Le remplacement des services bénévoles de l’Ambulance Saint-Jean par de nouveaux fournisseurs de services coûtera au gouvernement plus de 2,8 millions de dollars par année, ce qui représente une hausse de coûts de 268 %.
7.9	Nous recommandons que le ministère évalue le modèle du secteur privé et compare les avantages supplémentaires aux coûts accrus. Il devrait être fait rapport des résultats à l’Assemblée législative.
7.10	Nous recommandons que le ministère continue de travailler à l’élaboration de lignes directrices en matière de financement et de normes afin d’utiliser les deux pour déterminer les taux de rémunération des fournisseurs de source unique et pour évaluer les demandes de propositions.
7.11	Dans sa nouvelle politique de financement, le ministère a fixé des frais d’utilisation uniformes à l’échelle de la province.
7.12	Le ministère est en train d’établir des indicateurs de rendement pour les fournisseurs et tiendra ceux-ci responsables de la satisfaction de ces indicateurs. Le ministère a indiqué que les fournisseurs feront l’objet de mesures incitatives ou de pénalités, selon le niveau de rendement atteint.
Remplacement des fournisseurs de services bénévoles de l’ASJ
7.13	Au départ, il est important que les lecteurs comprennent pourquoi il a fallu remplacer les fournisseurs de services bénévoles de l’ASJ.
7.14	Dans nos entrevues de 1996 et de 1998 avec des membres du personnel de l’ASJ, on nous a dit qu’il était impossible pour l’ASJ de satisfaire aux exigences que le ministère proposait quant à la présence de deux techniciens en urgence médicale (TUM-1) sur chaque sortie d’ambulance. De plus, le personnel de l’ASJ avait observé qu’il était de plus en plus difficile d’attirer un nombre suffisant de bénévoles, de sorte que plusieurs fournisseurs de l’ASJ éprouvaient déjà des difficultés à satisfaire à l’exigence relative à la dotation en personnel d’une ambulance 24 heures par jour. Le personnel de l’ASJ était d’avis que, si les bénévoles sur les sorties d’ambulance devaient suivre la formation TUM-1 dans leurs temps libres, il serait encore plus difficile d’en recruter. Le personnel de l’ASJ a conclu que, si le gouvernement adoptait la norme de deux TUM-1, l’ASJ doutait gravement de sa capacité de continuer à fournir des services d’ambulance.
7.15	Le personnel de l’ASJ s’est dit également frustré par la politique de financement du gouvernement. Jusqu’en 1995, l’ASJ était le seul fournisseur de services dont le ministère couvrait les déficits de fonctionnement. Toutefois, le ministère a décidé que, à partir de 1996, l’ASJ aurait à absorber tout déficit qu’elle accumulait. Les responsables de l’ASJ ont alors fait part de leurs profondes préoccupations et indiqué qu’ils n’étaient pas disposés à absorber le déficit. Le personnel de l’ASJ faisait remarquer que le ministère ne versait à l’ASJ qu’environ 800 000 $ par année pour fournir des services d’ambulance dans les 26 endroits de la province qu’elle desservait. L’ASJ estimait que, si elle ne fournissait pas le service, le gouvernement aurait à débourser annuellement 2 ou 
3 millions de dollars pour la remplacer.
7.16	Le ministère a offert à l’ASJ de nouveaux arrangements en matière de financement qui prévoyaient l’établissement de frais d’utilisation pour son service d’ambulance et l’utilisation de ces frais pour financer partiellement ses activités. Cependant, il était inacceptable pour l’ASJ d’exiger des frais d’utilisation, étant donné ses principes de fonctionnement établis de longue date. Nous ne nous sommes pas attardés sur la question de savoir si l’ASJ aurait pu, ou aurait dû, en arriver à un compromis. Toutefois, une entente entre ces deux parties aurait pu mener à des économies appréciables pour les contribuables de la province, comme le montrera l’analyse qui suit.
7.17	Étant donné les préoccupations expliquées ci-dessus et l’incapacité des parties à en arriver à un accord de financement mutuellement acceptable, l’ASJ a décidé en 1996 de cesser la prestation de services d’ambulance dans la province. L’exigence relative à la présence de deux TUM-1 sur chaque sortie d’ambulance n’a toujours pas été mise en œuvre.
7.18	Le personnel du ministère nous a cependant informés que 78 % des patients sont maintenant transportés dans des ambulances qui ont à bord au moins deux TUM-1, bien que la proportion soit moins élevée pour les services ruraux non salariés.
7.19	Après le retrait de l’ASJ, le ministère a recruté des fournisseurs de remplacement. Dans plusieurs cas, le ministère a profité de l’occasion pour remplacer plusieurs fournisseurs de services par un unique fournisseur plus important. Ce faisant, des économies d’échelle ont peut-être été réalisées.
7.20	Dans la pièce 7.1, nous comparons les coûts de 1995 pour les services de l’ASJ avec les coûts annualisés des services d’ambulance aujourd’hui. Il y a lieu de noter que les coûts de 1995 indiqués pour Miramichi comprennent une somme de 249 318 $ pour des coûts autres que ceux liés à l’ASJ. Comme les services de remplacement comprennent des endroits autrefois desservis par l’ASJ et un fournisseur de services bénévole, il était nécessaire d’inclure cette somme à des fins de comparaison.
Pièce 7.1
Hausse de coûts de prestation des services d’ambulance

7.21	La pièce montre que la hausse des coûts attribuable au remplacement des fournisseurs de services bénévoles de l’ASJ par de nouveaux fournisseurs est de 268 %, ou 2 823 731 $. Si nous excluons Miramichi du calcul, puisqu’on y trouvait une combinaison de fournisseurs de services de l’ASJ et d’autres, la hausse est de 429 %. Les coûts de 1995 représentent le financement versé par le gouvernement provincial seulement et ne comprennent pas les services inconnus en nature fournis par des groupes locaux, l’interfinancement municipal, les collectes de fonds et les dons.
7.22	Le remplacement des services d’ambulance bénévoles par de nouveaux fournisseurs a donné lieu à une importante augmentation des coûts pour la population du Nouveau-Brunswick. Par contre, des avantages en auraient découlé sur le plan de la qualité. Même si dans la plupart des cas l’ASJ répondait aux normes exigées, elle éprouvait de plus en plus de difficulté à attirer des bénévoles qualifiés. Comme il est mentionné précédemment, certains fournisseurs de l’ASJ avaient de la difficulté à se conformer à l’exigence relative à la dotation de 24 heures par jour pour les sorties d’ambulance ou à assurer la présence d’un 
TUM-1 qualifié pour chaque sortie. Les nouveaux fournisseurs doivent satisfaire aux normes, sans quoi ils sont passibles de pénalités, ce qui pourrait assurer un niveau de service amélioré à la population du Nouveau-Brunswick. À cet égard toutefois, il faut savoir que notre rapport de 1997 signalait des faiblesses importantes dans les systèmes et méthodes d’inspection de la Direction des services d’ambulance. Le ministère devra instaurer un système d’inspection revitalisé pour veiller à ce que les exploitants de remplacement atteignent les normes de qualité envisagées.
7.23	Nous recommandons que le ministère évalue le succès du modèle du secteur privé et compare les avantages supplémentaires aux coûts accrus. Dans notre travail, nous encourageons la reddition de comptes et, à cet égard, nous conseillons de publier les résultats d’une telle analyse dans le rapport annuel du ministère.
Équité du financement des fournisseurs de services
7.24	Dans notre rapport de 1996, nous constations que, bien que la loi permette au ministère de verser des subventions et d’assumer une part du coût des services d’ambulance, elle ne prévoit aucune autre ligne directrice financière particulière au programme. En conséquence, la combinaison de fonds publics, de frais d’utilisation et de collecte de fonds servant au financement de chaque service dans la province variait grandement, ce qui a soulevé des questions relatives à l’équité du financement du ministère.
7.25	Depuis le retrait des services de l’ASJ, de nombreux fournisseurs de services sont maintenant recrutés au moyen de demandes de propositions. Il s’ensuit que le financement ministériel de ces fournisseurs n’est pas déterminé par quelque formule établie par le ministère, mais plutôt par le prix du marché.
7.26	Cependant, le ministère finance encore de nombreux services d’ambulance sans recourir à une demande de propositions. Bien que notre préoccupation à l’égard du financement ministériel demeure, le ministère déclare qu’il travaille à l’élimination des inégalités. Pour y parvenir, il tente d’établir des normes ou des lignes directrices relatives au financement pour divers aspects des activités des fournisseurs, qu’il prévoit appliquer dans les contrats de financement qu’il conclura avec ces fournisseurs. Au moment de notre examen, le ministère examinait les expériences des fournisseurs pour déterminer le niveau de financement adéquat. Des contrats de cinq ans seront signés avec ces fournisseurs. Cette meilleure connaissance des coûts devrait aider le ministère à évaluer les soumissions et les demandes de propositions. Cela sera particulièrement utile pour veiller à ce que les marges de profit demeurent raisonnables dans un contexte de quasi-monopole.
7.27	Nous recommandons que le ministère continue de travailler à l’élaboration de lignes directrices en matière de financement et de normes afin d’utiliser les deux pour déterminer les taux de rémunération des fournisseurs de source unique et pour évaluer les demandes de propositions.
Frais d’utilisation
7.28	Comme nous le notions dans notre rapport de 1996, les études du ministère montraient des écarts importants dans les frais d’utilisation imposés aux résidents de la province pour les services d’une ambulance. Dans de nombreux cas, les utilisateurs n’avaient rien à débourser pour le service, tandis que, dans d’autres, les frais pouvaient atteindre 400 $ par appel dans le cas d’un accident de la route. Des écarts existaient également dans le tarif au kilomètre. Divers comités et études recommandaient de maintenir des frais d’utilisation, mais ne s’entendaient pas sur l’instance qui devait les fixer. Nous avions exprimé dans le rapport en question nos préoccupations quant aux inégalités des frais d’utilisation.
7.29	Dans sa nouvelle politique de financement, le ministère a fixé des frais d’utilisation uniformes à l’échelle de la province.  Dans la plupart des cas, les patients paient 275 $, quelle que soit la distance parcourue. Toutefois, dans les situations où les services d’ambulance sont fournis par des services bénévoles, les patients ne paient que 100 $.
Indicateurs du rendement
7.30	Nous avons été heureux de constater que les contrats comportent dorénavant, ou comporteront, des indicateurs du rendement. Ces contrats préciseront que les fournisseurs sont tenus de satisfaire à toutes les normes établies par le ministère, au risque d’encourir une pénalité s’ils ne le font pas. Les pénalités peuvent atteindre jusqu’à 10 % du montant annuel du contrat ou la perte pure et simple du contrat.
7.31	Dans les cas où le fournisseur dépasse les indicateurs du rendement, une prime est prévue. La mesure incitative consiste en une prolongation d’une année du contrat ou une somme pouvant atteindre 5 % de la valeur totale annuelle du contrat (calculée selon une formule) pour chaque année pour laquelle les cibles de rendement sont dépassées. Le choix entre la prolongation ou l’incitatif financier sera à la discrétion du ministère. Une prolongation à la fois est accordée, mais elle peut être méritée de nouveau. Une vérification obligatoire de l’optimisation des ressources sera effectuée au bout de quatre ans pour chaque fournisseur sous contrat.
7.32	Nous appuyons l’application de mesure redditionnelles valables pour les contrats en question. Encore une fois, nous tenons à souligner l’importance pour le ministère de mettre en œuvre les recommandations de notre rapport de 1997 en ce qui concerne le renforcement du service d’inspection.
7.33	Le ministère est en train d’établir des indicateurs du rendement pour les fournisseurs et tiendra ceux-ci responsables de la satisfaction de ces indicateurs. Le ministère a indiqué que les fournisseurs feront l’objet de mesures incitatives ou de pénalités, selon le niveau de rendement atteint.